跟腱滑动延长术治疗小儿脑瘫痉挛性马蹄足11例报告
作者：袁仙桃 彭昊 钟俊
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
关键词：跟腱；滑动延长；脑性瘫痪；马蹄足
临床外科杂志990225 摘要 目的:介绍一种治疗小儿脑瘫痉挛性马蹄足的手术方法及其要点。方法:采用Hoke跟腱滑动分离延长跟腱,使马蹄足畸形消失。结果:本组11例共17足,平均随访5年11个月,均获得足跟落地的无痛性跖行步态。结论:认为该手术操作简便,矫形可靠,疗效肯定,是小儿脑瘫痉挛性马蹄足较好的治疗方法之一。
我院自1988～1995年采用Hoke跟腱滑动延长术〔1〕治疗小儿脑瘫痉挛性马蹄足11例共17足,经长期随访,均获得满意疗效,报道如下。
临床资料
, http://www.100md.com
一、一般情况 本组11例共17足,其中男7例,女4例。双侧6例,单侧5例。年龄最小7岁,最大12岁,平均9岁。出生时窒息缺氧7例,早产儿2例,弃儿(出生史不详)2例。马蹄畸形程度按Robert和Thomas分度,中度4例5足(无内收肌痉挛),重度7例12足(无背屈肌痉挛)。重度7例同时有同侧内收肌和绳肌痉挛均先行手术矫正。
二、手术方法〔1〕 硬膜外阻滞麻醉,仰卧位,手术在止血带下进行,取跟腱内侧纵形切口,保留跟腱腱鞘,暴露跟腱的后侧部,并切断跖肌腱,在跟腱上作三个切口,即远端内侧半切口,近端内侧半切口,两内侧半切口之间外侧半切口,所作跟腱切口正好使跟腱在踝关节背屈至功能位时滑动分离,用轻柔手法使踝关节背屈至功能位,并内翻足使跟腱两端滑动分开,外侧的肌腱两断端交接。被延长之跟腱不缝合,仅缝合皮肤切口,手术结束。
三、术后处理 在不用暴力的情况下,将踝关节轻轻背屈至功能位(不小于90°)。长腿石膏固定,6周后拆除石膏及缝线,穿网球鞋下地活动,进行康复训练。
, 百拇医药
四、疗效评定 本组疗效评定采用以下标准:优:足跟落地,呈无痛性跖行步态,踝关节活动可,足外形良好;良:踝关节轻微跖屈(小于10°),不影响足的行走功能,踝关节活动可,足外形较术前明显改善;差:畸形较术前无明显改善,或畸形复发或呈跟行足。本组优12足,良5足。
讨论
一、Hoke跟腱滑动延长术的优点
传统的跟腱“Z”字形延长可引起过度矫正。从生理上讲,肌肉的移动是由肌纤维的长度决定的,而肌力则是由肌纤维的数目决定,跟腱延长减少了腓肠肌、比目鱼肌的移动,但踝关节主动背屈范围没有改变,仅仅是被动屈曲增加,使延长的肌肉松弛而产生了跟行足。尽管Gaines和Garbarino分别提出了预防方法〔2〕,但其术前分析很复杂,而Hoke跟腱滑动延长术则对此有较好的控制性,该术式通过在跟腱上的三个半切口,在不用暴力的前提下背屈踝关节达功能位并内翻,使跟腱滑动分离,同时石膏固定时踝关节背屈不小于90度,即可避免过度延长产生跟行足。“Z”字跟腱延长复发率可高达25%～30%,断端缝合后跟腱增粗粘连等可影响踝关节活动,Hoke跟腱滑动延长术只滑动分离无需缝合且保留腱鞘,则无此并发症出现,术后踝关节活动较好。对单纯神经切断术,也因切断支配痉挛肌肉的神经后,经过一定时间,另一些异常兴奋的神经纤维再伸入原已切断神经支配的肌肉,使肌痉挛复发。跟腱前移术是另一种纠正痉挛性马蹄足的术式,该术式使跟腱在跟骨上的止点前移,缩短跟腱与踝关节的力矩,降低小腿三头肌的力量,手术操作上比Hoke跟腱滑动延长术复杂得多。本组长期随访表明,其优良率不因时间的延长而下降,矫形效果及功能改善均满意。我们认为该术式简单易行,既可避免产生跟行足及复发,又可使延长之跟腱不产生粗大疤痕和粘连。从而有利于其在皮下滑动,对踝关节活动也无影响,是治疗小儿痉挛性马蹄足较好的手术方式之一。
, 百拇医药
二、应用Hoke跟腱滑动延长术的注意事项
术前仔细的体格检查是制定手术方案的重要依据,也是手术成功的关键。首先应区分是痉挛还是挛缩,累及的肌肉是腓肠肌、比目鱼肌,还是二者兼而有之,其对抗肌的情况如何,同时还应注意同侧髋、膝关节有无畸形。只有小腿三头肌痉挛,对抗肌无痉挛无弛缓无力,而同侧髋、膝关节无畸形者,才是Hoke跟腱滑动延长术的适应证。如果其对抗肌也呈痉挛状态,则术后可能发生相对的肌力失衡而形成相反的不平衡;如果对抗肌弛缓无力,则手术后容易发生关节不稳定;如果伴有同侧髋或膝关节畸形,则需先行矫正,否则将导致手术失败。本组重度畸形中有内收肌、绳肌痉挛,导致剪刀步态及屈膝畸形的患儿均在术前行内收肌切断及绳肌松解延长。术后行康复训练,待功能改善后才行Hoke跟腱滑动延长术矫正马蹄畸形。可见脑瘫常是多肌肉痉挛、多关节功能障碍的复杂畸形。术前严格筛选,避免估计或判断错误,才能提高远期疗效。
三、手术年龄与术后复发
, 百拇医药
正常人没有小腿三头肌挛缩,跖屈肌力矩是背屈肌的17倍〔3〕,这是因为正常人行走时,踝关节被动背屈发生在步态的中间阶段,以便使小腿三头肌周期性延长,以阻止过度缩短。在步态中背屈肌抬足,在足跟抬起时减少跖屈直至足平坦而负重,背屈肌需要的力量比跖屈肌少。在脑性瘫痉挛性马蹄足中,小腿三头肌的持续痉挛和踝关节背屈的中央控制不充分,不能保持该肌的弹性,同时在持续痉挛中丧失了该肌的伸屈性。当骨骼生长时肌肉的长度不能跟上骨骼的长度时,于是畸形就复发。正常情况下,小儿从出生到4岁肌肉生长最快,这时期肌肉长度增加1倍,从4岁到骨骼成熟其长度再增加1倍。这种早期快速增长现象可解释为什么小儿早期行肌腱延长后其复发率较高,Lee和Bleek〔4〕统计,在2岁小儿复发率为75%,4岁时为25%,7岁时为14%,而8岁时则无复发。故强调对太小的患儿,应行手法牵伸,矫形鞋或支架保护,推迟跟腱延长术的手术年龄。本组有2例患儿在7岁时手术,经5年随访无复发,可能与患儿的智商较高,术前能配合检查,术后能坚持功能锻炼及康复训练有关。
, 百拇医药
参考文献
1 Bleck EE.Orthopaedic Mangement in Cerebral Palsy.London Firsted Mac Keisth Press 1987,248～251.
2 Crewshaw AH.Cambell's operative orthopaedics.V4,7th ed,St.Louis.The C.V.Mosby Company,1987∶1480.
3 Perry J,Hoffer MM,Giovan P,et al.Gait analysis of the triceps surae in cerebral palsy.A preoperative clinical and electromyographic study.Journal of Bone Joint Surgery,1974,56A∶511～520.
4 Lee CL,Bleck EE.Surgical correction of equinus deformity in cerebral palsy.Development Medicine and child neurology.1980,22∶287.
收稿日期:1998-08-13, 百拇医药
单位：430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科
关键词：跟腱；滑动延长；脑性瘫痪；马蹄足
临床外科杂志990225 摘要 目的:介绍一种治疗小儿脑瘫痉挛性马蹄足的手术方法及其要点。方法:采用Hoke跟腱滑动分离延长跟腱,使马蹄足畸形消失。结果:本组11例共17足,平均随访5年11个月,均获得足跟落地的无痛性跖行步态。结论:认为该手术操作简便,矫形可靠,疗效肯定,是小儿脑瘫痉挛性马蹄足较好的治疗方法之一。
我院自1988～1995年采用Hoke跟腱滑动延长术〔1〕治疗小儿脑瘫痉挛性马蹄足11例共17足,经长期随访,均获得满意疗效,报道如下。
临床资料
, http://www.100md.com
一、一般情况 本组11例共17足,其中男7例,女4例。双侧6例,单侧5例。年龄最小7岁,最大12岁,平均9岁。出生时窒息缺氧7例,早产儿2例,弃儿(出生史不详)2例。马蹄畸形程度按Robert和Thomas分度,中度4例5足(无内收肌痉挛),重度7例12足(无背屈肌痉挛)。重度7例同时有同侧内收肌和绳肌痉挛均先行手术矫正。
二、手术方法〔1〕 硬膜外阻滞麻醉,仰卧位,手术在止血带下进行,取跟腱内侧纵形切口,保留跟腱腱鞘,暴露跟腱的后侧部,并切断跖肌腱,在跟腱上作三个切口,即远端内侧半切口,近端内侧半切口,两内侧半切口之间外侧半切口,所作跟腱切口正好使跟腱在踝关节背屈至功能位时滑动分离,用轻柔手法使踝关节背屈至功能位,并内翻足使跟腱两端滑动分开,外侧的肌腱两断端交接。被延长之跟腱不缝合,仅缝合皮肤切口,手术结束。
三、术后处理 在不用暴力的情况下,将踝关节轻轻背屈至功能位(不小于90°)。长腿石膏固定,6周后拆除石膏及缝线,穿网球鞋下地活动,进行康复训练。
, 百拇医药
四、疗效评定 本组疗效评定采用以下标准:优:足跟落地,呈无痛性跖行步态,踝关节活动可,足外形良好;良:踝关节轻微跖屈(小于10°),不影响足的行走功能,踝关节活动可,足外形较术前明显改善;差:畸形较术前无明显改善,或畸形复发或呈跟行足。本组优12足,良5足。
讨论
一、Hoke跟腱滑动延长术的优点
传统的跟腱“Z”字形延长可引起过度矫正。从生理上讲,肌肉的移动是由肌纤维的长度决定的,而肌力则是由肌纤维的数目决定,跟腱延长减少了腓肠肌、比目鱼肌的移动,但踝关节主动背屈范围没有改变,仅仅是被动屈曲增加,使延长的肌肉松弛而产生了跟行足。尽管Gaines和Garbarino分别提出了预防方法〔2〕,但其术前分析很复杂,而Hoke跟腱滑动延长术则对此有较好的控制性,该术式通过在跟腱上的三个半切口,在不用暴力的前提下背屈踝关节达功能位并内翻,使跟腱滑动分离,同时石膏固定时踝关节背屈不小于90度,即可避免过度延长产生跟行足。“Z”字跟腱延长复发率可高达25%～30%,断端缝合后跟腱增粗粘连等可影响踝关节活动,Hoke跟腱滑动延长术只滑动分离无需缝合且保留腱鞘,则无此并发症出现,术后踝关节活动较好。对单纯神经切断术,也因切断支配痉挛肌肉的神经后,经过一定时间,另一些异常兴奋的神经纤维再伸入原已切断神经支配的肌肉,使肌痉挛复发。跟腱前移术是另一种纠正痉挛性马蹄足的术式,该术式使跟腱在跟骨上的止点前移,缩短跟腱与踝关节的力矩,降低小腿三头肌的力量,手术操作上比Hoke跟腱滑动延长术复杂得多。本组长期随访表明,其优良率不因时间的延长而下降,矫形效果及功能改善均满意。我们认为该术式简单易行,既可避免产生跟行足及复发,又可使延长之跟腱不产生粗大疤痕和粘连。从而有利于其在皮下滑动,对踝关节活动也无影响,是治疗小儿痉挛性马蹄足较好的手术方式之一。
, 百拇医药
二、应用Hoke跟腱滑动延长术的注意事项
术前仔细的体格检查是制定手术方案的重要依据,也是手术成功的关键。首先应区分是痉挛还是挛缩,累及的肌肉是腓肠肌、比目鱼肌,还是二者兼而有之,其对抗肌的情况如何,同时还应注意同侧髋、膝关节有无畸形。只有小腿三头肌痉挛,对抗肌无痉挛无弛缓无力,而同侧髋、膝关节无畸形者,才是Hoke跟腱滑动延长术的适应证。如果其对抗肌也呈痉挛状态,则术后可能发生相对的肌力失衡而形成相反的不平衡;如果对抗肌弛缓无力,则手术后容易发生关节不稳定;如果伴有同侧髋或膝关节畸形,则需先行矫正,否则将导致手术失败。本组重度畸形中有内收肌、绳肌痉挛,导致剪刀步态及屈膝畸形的患儿均在术前行内收肌切断及绳肌松解延长。术后行康复训练,待功能改善后才行Hoke跟腱滑动延长术矫正马蹄畸形。可见脑瘫常是多肌肉痉挛、多关节功能障碍的复杂畸形。术前严格筛选,避免估计或判断错误,才能提高远期疗效。
三、手术年龄与术后复发
, 百拇医药
正常人没有小腿三头肌挛缩,跖屈肌力矩是背屈肌的17倍〔3〕,这是因为正常人行走时,踝关节被动背屈发生在步态的中间阶段,以便使小腿三头肌周期性延长,以阻止过度缩短。在步态中背屈肌抬足,在足跟抬起时减少跖屈直至足平坦而负重,背屈肌需要的力量比跖屈肌少。在脑性瘫痉挛性马蹄足中,小腿三头肌的持续痉挛和踝关节背屈的中央控制不充分,不能保持该肌的弹性,同时在持续痉挛中丧失了该肌的伸屈性。当骨骼生长时肌肉的长度不能跟上骨骼的长度时,于是畸形就复发。正常情况下,小儿从出生到4岁肌肉生长最快,这时期肌肉长度增加1倍,从4岁到骨骼成熟其长度再增加1倍。这种早期快速增长现象可解释为什么小儿早期行肌腱延长后其复发率较高,Lee和Bleek〔4〕统计,在2岁小儿复发率为75%,4岁时为25%,7岁时为14%,而8岁时则无复发。故强调对太小的患儿,应行手法牵伸,矫形鞋或支架保护,推迟跟腱延长术的手术年龄。本组有2例患儿在7岁时手术,经5年随访无复发,可能与患儿的智商较高,术前能配合检查,术后能坚持功能锻炼及康复训练有关。
, 百拇医药
参考文献
1 Bleck EE.Orthopaedic Mangement in Cerebral Palsy.London Firsted Mac Keisth Press 1987,248～251.
2 Crewshaw AH.Cambell's operative orthopaedics.V4,7th ed,St.Louis.The C.V.Mosby Company,1987∶1480.
3 Perry J,Hoffer MM,Giovan P,et al.Gait analysis of the triceps surae in cerebral palsy.A preoperative clinical and electromyographic study.Journal of Bone Joint Surgery,1974,56A∶511～520.
4 Lee CL,Bleck EE.Surgical correction of equinus deformity in cerebral palsy.Development Medicine and child neurology.1980,22∶287.
收稿日期:1998-08-13, 百拇医药